次のフォームへ必要事項をご記入の上、お申し込みください。

「＊」印の項目は必ずご記入ください。

お名前＊	（漢字 / 例：山田太郎）（ふりがな / 例：やまだたろう）
生年月日/年齢＊	西暦年月日生まれ - 満歳
性別＊	男性｜女性
現住所＊	郵便番号： - 都道府県：都道府県以下の住所：
電話番号＊	電話番号：携帯電話PHS等：（＊電話番号、携帯電話PHS等のいずれかを必ずご記入ください。） FAX番号：（FAXをお持ちの方のみ）
メールアドレス	（確認用）
★ 入会種類＊
入会口数＊
昨シーズンのOSGPHOENIX後援会番号	※昨年OSGPHOENIX後援会加入の方は9月30日までに申込みされると一般／3400円、ジュニア1700円となります。
ブースターからのご案内送付について＊	案内送付を希望しない｜メールによる配信を希望する
振込予定日＊	月日頃

■記入が終わりましたら、こちらのボタンを押してください。

■元の状態へ戻す場合は、こちらのボタンを押してください。

浜松・東三河フェニックス“プロバスケットボールチーム”オフィシャルサイト